알콜성 간질환의 진단 및 중등도 평가

 

------ 아래는 간질환의 최신 정보지인 Liver Update에 실린 내용입니다.

 

           알코올 간질환의 역학, 진단, 평가

 

                                                 연세의대 강남세브란스병원  이관식  &  비에비스 나무병원  서동진

 

 

병력 알코올 간질환이라고 진단하려면, 만성 간질환을 유발하는 B형 간염바이러스, C형 간염바이러스 및 비만과 당뇨병에 의한 지방간 등의 원인을 배제하는 것이 전제되어야 하고, 분명한 알코올 섭취의 병력이 있어야 한다. 개개인의 알코올 대사 능력 차이가 심하므로 알코올 간질환을 유발하는 알코올 농도와 최소 음주량의 명확한 기준이 없지만, 일반적으로 하루 평균 알코올 섭취량이 남자는 40g 이상, 여자는 20g 이상인 경우를 기준으로 삼는다. 매일 마시지는 않더라도, 주간 전체 음주량을 합하여 7로 나눈 값이 하루 평균 알코올 섭취량이 된다.  일반적으로 1병에 포함된 알코올의 양을 보면, 소주(360mL) 54g, 막걸리(750mL) 35g, 맥주(355mL) 12g, 포도주(700mL) 66g, 위스키(360mL) 113g이다. 보건복지부에서 제시한 1 표준잔은 12g의 알코올이 포함된 1잔을 의미하는데, 소주 1잔 반(90mL), 맥주 1캔(355mL), 막걸리 1사발(230mL), 포도주 1잔(120mL), 양주 1잔(40mL)에 해당된다.

술을 얼마나 먹으면 간이 나빠지나? 서양의 보고에 의하면 알코올 간경변증이 발생한 환자는 매일 평균 180그람 정도의 알코올을 25년 이상 마셔 왔으며, 1일 80-160그람을 마신 경우 정상인보다 5배, 160그람 이상 마신 경우는 정상인보다 25배 간경변증의 발생이 증가한다고 알려졌다. 1일 80그람 정도의 알코올을 10-20년간 마시는 것이 간경변증을 일으킬 수 있는 알코올의 양이라는 주장도 있다. 같은 양의 알코올을 마시더라도 간에 나타나는 이상은 사람에 따라 정도에 차이가 많다. 즉 비슷하게 많은 양의 술을 마셔온 알코올 중독자들이라도 어떤 사람은 간경변증이 되는 반면 간이 정상인 경우도 있다. 알코올 중독자 모두에게 간경변증이 동일하게 생기지 않는 것은 개개인에 따른 유전적 소인의 차이 때문이다. 일반적으로 간경변증을 일으키지 않는 안전한 음주량은 남자는 1일 40그람 이하, 여성은 20그람 이하로 알려져 있다. 여성은 남성보다 적은 용량의 알코올에 의해서도 알코올 간질환이 더 쉽게 발생하고 더 심한 병변을 보이는 수가 많다. 아래 그림표를 보면 안전하게 마실 수 있는 술의 양이 어느 정도인지 환산할 수 있을 것이다. 알코올은 마신 후 식도, 위, 대장에서 소량 흡수되지만 대부분이 소장의 근위부에서 흡수된다. 대부분의 알코올은 간에서 아세트알데하이드로 대사되는데 흡수된 알코올의 2-10%는 알코올 그대로 폐나 소변, 땀을 통해 배설된다. 흡수되는 속도는 위 배출시간이 빠를수록, 공복에 마실 때, 알코올이 20%정도로 희석되었을 때(폭탄주), 또는 맥주나 샴페인처럼 탄산가스가 함유된 술을 마실 때 더욱 빨라진다. 알코올은 그 자체가 그람당 7.1kcal라는 높은 열량을 내므로 알코올 중독자는 배고픈 줄 모르고 식사를 거르는 수가 많다. 그러나 알코올이 내는 칼로리는 영양분이 되지 않고 날아가 버리는 “empty calorie”일 뿐만 아니라, 알코올은 소장에서 비타민의 흡수를 막고 간에서 비타민 저장을 감소시킨다. 따라서 음식을 먹지 않고 독주만 마셔대면 단백질이나 비타민(엽산,비타민 A, B1, B3, B6)의 결핍이나 칼륨, 마그네슘,아연, 칼슘,인 같은 전해질, 무기질의 결핍도 초래할 수 있다. 영양결핍 상태는 알코올에 의한 간손상을 더욱 악화시킬 수 있다.   혈액검사 증상과 진찰 소견은 다른 만성 간질환과 큰 차이가 없으므로 이로써 감별진단을 할 수는 없고, 혈액 소견도 큰 차이는 없으나 알코올 간질환에서 관찰할 수 있는 몇 가지 소견이 있다. 간내 효소인 aspartate aminotransferase(AST)와 alanine aminotransferase (ALT)는 pyridoxal 5-phosphate에 의해 일부 보전 되는데, pyridoxal 5-phosphate는 알코올에 의해 억제되므로 AST와 ALT의 생성도 억제되고 특히 AST 보다 ALT의 생성이 더 많이 억제되므로 AST/ALT 비가 2 이상인 경우가 많다. AST/ALT 비가 3 이상인 경우는 알코올 간질환의 가능성이 높다고 알려져 있다.

또한 gamma glutamyl transpeptidase(GGT)가 증가하는 경우가 많으므로 진단에 유용한데, 비알코올 지방간에서도 증가할 수 있으므로 비만과 당뇨병 등의 병력도 고려해야 한다. 평균 적혈구용적(mean corpuscular volume, MCV)의 증가도 참고할 수 있다. 보건복지부 지정 간경변센터에서는 초음파검사 등의 영상검사에서 결절성 변화를 보이고, 저알부민혈증 (3.5 g/dL 미만), 혈소판 감소(10만/mm3 이하) 및 혈액응고 지연(PT 3초 이상, INR 1.3 이상) 등의 검사 소견을 보이는 경우는 간경변증을 의심할 수 있다고 제시하였다. 그러나 알코올 섭취를 많이 한 상태의 혈액검사에서는 마치 간경변증과 유사한 결과를 보일 수 있으므로, 알코올 간질환에서는 알코올을 중단한 상태에서 3개월 간격으로 2회 이상 상기 소견을 보일 때 간경변증을 의심할 수 있다고 제시 하였다.

영상검사 알코올 간질환은 지방간을 유발하고, 이는 초음파검사에서 간실질의 음영 증가 등의 특징적인 소견으로 진단할 수 있으므로 가장 많이 이용되고 있다. CT 또는 MRI 등의 검사는 초음파검사에서 종괴 소견이 있을 때 감별진단을 위해 시행하는 경우가 있다. 최근 간섬유화검사, 즉 fibroscan(controlled attenuation parameter: CAP)으로 간섬유화 정도 뿐 아니라 지방간의 정도도 숫자로 표시되므로 조금 더 객관적인 결과를 얻을 수 있다. 초음파검사로는 지방간의 변화, 즉 호전 및 악화 정도를 쉽게 관찰할 수 없으나 fibroscan(CAP)은 숫자로 지방간의 변화를 쉽게 관찰할 수 있는 장점이 있다. 단 아직 도입된 기간이 길지 않아서 연구가 더 필요한 실정이다.

간조직 소견 알코올 간질환은 지방간, 간염, 간경변증 및 간세포암종 등으로 진행할 수 있다. 지방간은 비만과 당뇨병 등에서 관찰할 수 있는 대수포성 지방증(macrovesicular steatosis) 소견을 보인다. 간염에서는 다핵구 등의 염증세포의 침윤과 함께 말로리 소체 등의 소견을 관찰할 수 있고, 바이러스 간질환에서 관찰할 수 있는 문맥주변부위 염증이 아닌 주로 중심정맥부위의 염증과 경화성 초자괴사(sclerosing hyaline necrosis) 소견을 보인다. 알코올 간경변증은 바이러스 간경변증의 거대결절(macronodular) 간경변증이 아닌 미세결절 (micronodular) 간경변증의 소견을 보인다. 실제로 알코올 간질환에서 간염바이러스가 동반된 경우에서의 감별 진단과 군입대 등을 위한 공식적인 서류가 필요한 경우가 아니면 일반적으로 간생검을 시행하는 경우는 많지 않다.

임상 소견 알코올 지방간은 거의 증상이 없고, 간염은 증상이 거의 없는 경우부터 위장관출혈, 빈혈, 발열, 황달, 간부위 통증, 간종대 및 간부전까지 매우 다양하다. 간경변증과 간세포암종은 간염바이러스에 의한 경우와 거의 유사하다.   중등도 평가 우선 혈액검사, 영상검사 및 임상 소견 등과, 필요하면 간조직 소견 등을 종합하여 지방간, 간염, 간경변증 및 간세포암종 등을 감별 진단하는 것이 가장 기본적인 순서이다. 지방간은 알코올을 자제하면 정상으로 돌아올 수 있지만, 이미 간경변증이나 간세포암종으로 진행했다면 예후가 좋지않은 것이 당연하다. 그러나 다양한 경과를 보여서 예후를 예측하기 힘든 간염이 문제다. 알코올 간염의 예후 예측에 대한 여러 지표(표 1)가 제시되고 있다. 이 중 modified Discriminant Function (mDF)와 Model for End Stage Liver Disease (MELD)가 예후 예측과 치료방침 결정에 유용하다. mDF는 알코올 간염 환자에서 스테로이드의 치료 효과를 판정하기 위해 제시되었는데, 32점 미만인 경우는 28일 생존율이 90%였고, 32점 이상으로 중증인 경우는 50~65%로 낮아 적극적인 치료가 필요하다. MELD는 간경변증 및 간이식 환자에서도 이용되는데, 알코올 간염에서는 21점을 기준으로 단기 예후를 평가하는데 유용하다. 이외에도 Glasgow Alcoholic Hepatitis Score(GAHS), Age, Bilirubin, INR, Creatinine(ABIC) 및 Lille model 등이 있다. 결론 알코올 간질환의 진단은 병력이 가장 중요한데, 즉 다른 원인이 없어야 하고 분명한 알코올 섭취 병력이 있어야 한다. 혈액검사에서 AST/ALT 비가 2 이상인 경우가 많고, 특히 GGT가 증가한다. 초음파검사에서 지방간 소견을 보이고, fibroscan(CAP)이 객관적인 지방간의 정도 평가에 도움이 될 수 있다. 간조직 소견에서 대수포성 지방증을 보이고, 간경변증으로 진행하면 미세결절 간경변증 소견을 보인다. 임상 소견은 비특이적이고, 특히 간염은 경한 증상부터 중한 증상까지 다양하다. 중등도는 지방간, 간염, 간경변증 및 간세포암종 등의 감별이 가장 중요하고, 특히 간염 환자에서는 mDF 점수와 MELD 점수가 예후 예측과 치료방침 결정에 유용하다.