대장용종 절제술 - 시술 난이도가 높은 경우

..... 아래는 대한소화기내시경학회 세미나에서 발표된 내용입니다 (2019년 8월 18일).

Difficult Polyps

박홍준 (연세대학교 원주의과대학)

서론

대장 선종의 발견과 제거를 통하여 대장암을 예방할 수 있으며, 대장암으로 인한

사망률을 50%까지 줄일 수 있다고 알려져 있다. 대장내시경 검사 중 발견되는

폴립은 다양한 모양과 크기이지만 70-80%는 직경 10mm이하의 작은 폴립으로

일반적으로 절제에 큰 어려움이 없다. 그렇지만, 폴립의 크기, 형태, 위치 때문에

올가미 포획이 어려운 증례들도 흔하게 경험한다. 따라서 내시경의사는 이러한

어려운 병변들의 특징을 잘 이해하고 이를 대처할 수 있는 방법에 대하여

숙지하여야 폴립절제술의 합병증을 줄이고 완전 절제율을 높일 수 있다.

본고에서는 폴립의 위치, 모양 등으로 내시경 절제가 어려운 경우에 대한

대처법을 알아보고자 한다.

 

본론

 

내시경적 절제가 어려운 폴립은 폴립의 위치, 모양 등에 따라 나눠볼 수 있다.

 

< 모양상 어려운 폴립 >

 

1. 융기형 폴립 (0-Is, 0-Ip)
Paris 분류상 0-Is, 0-Ip 형태는 정의상 주변 정상 점막보다 높기 때문에

(2.5mm 이상), 크기가 작은 폴립의 경우 폴립 절제가 비교적 쉬운 편이다.

10mm 이하의 0-Is 폴립은 점막하액 주사시 오히려 점막이 편평하게 되면서

포획이 어려운 경우가 있어서 고온 또는 저온 올가미 절제술이 더 유용할 수

있다. 0-Is 모양이면서 크기가 20mm이상으로 큰 경우, 특히 위치가 장주름 위나

장주름 구측에 위치한 경우에는 병변 전체를 한 시야에서 관찰하기도 힘들 뿐

아니라 절제도 쉽지 않다. 이러한 병변을 제거하기 위해서는 점막하액 주입 양,

주입 위치, 주입 속도 및 적절한 올가미의 선택 등이 중요하다. 점막하액 양이

적거나 너무 과도한 경우 폴립의 형태가 편평해지면서 올가미가 미끄러져서

포획이 어려울 수 있다. 병변의 주변 정상 점막이 병변의 크기 이상 융기되지

않을 정도의 점막하액 양이 적절하다. 점막하액 주사의 위치는 병변의

원위부에서 시행하면 병변이 구측으로 숨어버리는 경우가 있으므로 가능하면

구강측에서 점막하액 주입을 하되 병변에 따라서 융기 정도가 다르므로

융기되는 속도를 봐 가면서 1-2ml씩 추가 주입이 바람직하다. 일괄 절제를

위해서는 병변보다 큰 사이즈의 올가미를 선택하고 너무 큰 사이즈의 올가미는

조작이 힘들 수 있으므로 병변 마진보다 3-4mm 큰 올가미가 적절하다.

미끄러짐을 고려하여 일괄 절제를 위한 육각형 올가미도 도움이 될 수 있다.

0-Ip 폴립은 올가미 포획이 문제가 되는 경우는 드물지만, 머리 부분이 큰 경우

방향에 따라서 포획이 어려울 수가 있고 절제후 출혈이 문제가 되는 수가

종종 있다. 머리 부분이 원위부보다는 구측에 위치한 경우가 포획이 쉬우므로,

원위부에 머리 부분이 위치한 경우 올가미로 살짝 잡고 머리 부분을 구측으로

위치시킨 후 포획을 하는 것이 좋다. 포획은 머리에서 1/3 되는 지점이나

중간부분의 목 (pedicle)을 잡아야 출혈이 발생했을때 아랫부분 목을 올가미로

잡아서 압박하거나 클립 등을 이용한 지혈술에 유리하다.

목이 매우 두껍고 (5mm 이상), 긴 (10mm 이상) 경우 출혈 예방을 위하여

박리성 올가미 (detachable snare)를 이용할 수도 있다.

박리성 올가미와 절제용 올가미 사이는 충분한 간격이 필요하며, 간격이

짧을 경우 박리성 올가미가 탈락되면서 출혈이 발생할 수 있다.

 

2. 비융기형 편평 폴립 (0-IIa, 0-IIb)
관강으로 돌출된 폴립의 높이가 2.5mm 이내의 폴립으로 빈도는 높지만

진행성 병변을 포함하는 경우는 드물다. 크기가 작은 경우도 포획이 어려워서

내시경 점막절제술이 필요한 경우가 있다. 톱니형 폴립 (serrated polyp)이나

측방발육종양 (lateral spreading tumor; LST) 등의 크기가 10mm 이상의

비-융기 편평 폴립은 한 번에 포획되지 않을 수 있어서 계획된 분할 내시경

점막절제술 (piecemeal EMR)을 고려해볼 수 있다. 분할 내시경 점막절제술을

고려하는 경우 너무 큰 올가미를 이용한다면 포획이 오히려 힘들 수 있어서

병변 크기와 비슷한 올가미를 사용하고 가능하면 구측부터 절제하는 것이

유리하다. 공기의 흡인을 적절하게 시행하여 융기를 유지하는 것이 중요하고

포획이 잘 안된다면 융기가 꺼지기 전에 육각 올가미, 반달형 올가미, 바늘이

있는 올가미 등으로 교체하여 시도하는것이 좋다. 미끄러짐이 예상되는 경우

미리 대장 점막에 올가미팁을 이용하여 끼울 수 있는 정착점 (anchoring)을

만들어서 이 부위에 올가미를 끼워 공기를 흡인하면서 천천히 반대쪽으로

포획을 하는 방법도 유용하다.

 

< 위치상 어려운 폴립 >

 

1. 대장주름 뒤쪽 또는 대장주름 위의 폴립
대장주름의 구측에 위치한 폴립은 주름에 가려서 폴립이 드러나지 않는

경우가 있다. 우선은 공기량을 적절히 조절하여 장관의 굴곡을 부드럽게

하는 것이 필요하며, 대장 선단에 내시경용 투명 캡 (colonoscopic cap)을

이용하여 선단으로 주름을 누르면서 폴립절제술을 시행하는 것이 도움이

된다. 특히 과도하게 송기된 경우 병변의 위치가 부속기구의 조작으로

병변을 놓치는 경우가 있어서 가능하면 과도하게 송기된 공기를 흡인하여

송기량을 줄이는 것이 좋다. 크기가 작은 폴립이더라도 폴립절제술시

노출이 되지 않는다면 점막하액 주사를 하여 병변을 노출시켜 절제하는

것이 필요하다. 점막하액 주사는 병변의 위치가 주름의 높이보다

더 높아질 때까지 하는 것이 좋다. 점막하액 주입은 구측부터 시행하여

병변이 구측에 숨지않도록 하는 것이 중요하다. 근위부 상행결장의 경우

대장주름으로 병변 노출이 되지 않는다면 숙련된 내시경 의사의 경우

조심스럽게 내시경 반전 (retroflexion)을 한 뒤 폴립절제술을 시행해 볼

수 있으나 관강이 좁은 경우 장벽손상의 위험이 있어서 주의를 요한다.

 

2. 어려운 위치에 있는 폴립

1) 5-6시 방향을 벗어난 위치에 있는 폴립

일반적으로 대장내시경의 화면상 겸자공이 나가는 방향은 5-6시이므로

폴립이 이 방향에 있으면 폴립절제술은 비교적 용이하다. 이를 벗어난

9시 또는 3시 방향에서는 내시경의 축 비틀기와 선단 조작을 통해서

병변을 내시경 화면의 5-6시 방향으로 위치시킨 후 올가미를 병변과

평행하게 위치시켜야 병변을 정확히 포획하고 절제하는 것이 가능하다.

이를 위해서 내시경 루프나 꼬임이 있는 경우 루프를 풀고 장관 단축과

같은 방법으로 내시경에 가해지는 힘이 제대로 전달될 수 있도록 준비를

하고 폴립을 절제하는 기본적인 내시경 삽입 기술이 필요하다.

12시 방향에 위치한 폴립은 절제가 매우 어려울 수 있어서 공기를

최대한 흡인하고 내시경 선단에 투명 캡을 장작하고 절제하는 것이

성공률을 높일 수 있다.

 

2) 맹장에 위치한 폴립

맹장과 충수돌기 입구는 내시경 선단 및 부속기구의 방향과 수직을

이루고 있으며 벽이 매우 얇아서 폴립절제술이 어렵다. 맹장에서

폴립절제술의 포인트는 점막하액 주사이다. 벽이 얇아서 깊게 찌르는

경우, 국소 천공과 복막염의 가능성이 있고 수직으로 찌르는 경우가

많아서 제대로 점막하층의 융기를 얻기 어렵다. 가능한 공기를 흡인하고

축 비틀기를 해서 점막하액 주사기의 방향이 장관과 30도를 유지하며

찌를 수 있도록 노력하는 것이 필요하다. 크기가 10mm 이하인 폴립의

경우, 내시경 점막절제술이 힘들 것으로 판단되면 10-15mm 난원형

올가미를 이용한 저온 올가미 절제술이 도움이 될 수 있다.

3) 간만곡 내측, 횡행결장 중간 부위 외측, 비만곡 내측에 위치한 폴립

간만곡 내측은 2-3시 방향, 횡행결장 중간 부위 외측은 9-10시 방향,

비만곡 내측은 9-10시 방향에 위치하고 있어서 이 부위의 폴립은

절제가 어렵다. 이러한 경우 대장내시경 투명 캡이 없이는 완전절제가

힘든 경우가 많아서 필요하다면 내시경 회수 후 투명 캡을 장착하고

다시 삽입하여 절제하는 것이 필요하며 충분히 공기를 흡인하여 굴곡을

부드럽게 만든 뒤 폴립을 절제해야 한다. 특히, 이러한 부위에서 어려운

점은 내시경이 쉽게 빠지기 쉬워서 필요하다면 보조자의 도움을 받아서

내시경 선단의 위치를 고정시킨 뒤 병변의 구측에서 점막하액 주사 하여

병변을 최대한 노출시켜서 절제하여야 한다.

결론

올가미 포획이 어려운 모양의 폴립이란 폴립의 두부 혹은 전체 직경이

20mm 이상인 융기형 폴립과 직경 10mm 이상인 비융기형 편평 폴립을

의미한다. 하지만 폴립의 크기나 형태와 상관없이 점막주름 위나 주름의

구측, 특정 해부학적 위치 (맹장, 간만곡 내측, 횡행결장 중간 부위 외측,

비만곡 내측)에 있는 폴립은 올가미 포획이 쉽지 않고 합병증 발생의

위험이 크다. 이처럼 고난도 대장 폴립절제술은 기본적인 내시경 삽입

술기에 익숙해진 다음 시도해야 하며, 병변의 완벽한 관찰과 진단 후

면밀한 치료 계획에 따라 시행하여야 한다. 최근 다양하게 개발되고 있는

올가미와 투명 캡을 종류와 특성에 따라 적절히 사용하는 것이 도움된다.