무증상 담석증의 정의와 치료

 

..... 아래의 내용은 대한소화기학회의 학술강좌 자료 입니다.

 

 

	무증상 담석증의 정의와 치료
	이돈행 (인하의대)

본론
	담석증의 증상
	무증상 담석증을 정의하기 위해서는 담석증의 증상을 이해하는 것이 중요하다. 즉 담석증 환자가 복부증상을 호소할 때, 이 증상이 담석에 기인한 것인 지의 여부를 결정하는 것은 매우 중요하다. 왜냐하면 증상이 담석과 관련된다면 이에 따른 담낭절제술과 같은 적절한 치료법을 권유하여야 하기 때문이다. 담도 산통(biliary colic or pain)은 담석중의 가장 흔한 합병증으로 그 발생기전은 담석에 의해 담낭관의 일시적 막히고 담낭이 수축하게 되면 담낭 내강의 압력이 증가되어 전형적인 담도 산통이 일어나게 된다. 또한 담낭관을 막은 담석이 담낭이나 총담관으로 빠지게 되면 통증은 사라지게 된다. 이러한 특징적인 동통은 개개인에 있어서 그 양상이 매우 다양할 수 있다. 이러한 담도 산통은 주로 우상복부 또는 심와부에 위치하나, 간혹 우측 subscapular부위, 좌상복부에 나타날 수 있으며 등쪽으로 방사되기도 한다.   전형적인 담도 산통은 전구증상 없이 나타나며 갑작스럽게 통증이 생겼다가 또 씻은 듯이 사라지며 이런 증상들이 반복된다. 동통의 정도도 환자에 따라 다양한데, 산통 만큼으로 표현하는 여자환자가 있는가 하면, 진정한 통증이 아닌 복부 압박감, 불쾌감 등으로 호소하는 경우도 있다. 전형적인 통증은 30분에서 몇 시간 지속된 후 점차적으로 풀리면서 동통이 소실되며 지속되는 경우는 급성 담낭염 등의 합병증을 의심할 수 있다. 대부분의 환자들은 동통이 음식물 섭취와 관련 있다고 호소하나 이와의 관련 여부는 정확하지 않다. 이와 같은 전형적인 담도 산통이 있으면서 복부초음파상 담석이 있으면 담석증에 의한 통증으로 진단할 수 있고 그 치료여부는 비교적 간단하다 할 수 있겠다. 그러나 많은 수의 담석증환자는 무증상이거나 경한 증상만을 호소하므로 이러한 환자에서는 담석증 이외의 다른 소화기질환을 감별하여야 하는데, 감별이 어려운 증상 및 질환으로는 소화장애(dyspepsia), 과민성 대장증후군, 소화성 궤양 등을 들 수 있다. 보통 담석증에 의한 증상은 다른 소화기질환에 비해 위치가 우상복부이고, 통증의 양상이 지속적이며 식사후 1시간 이후에 나타나지만 이러한 특징만으로 임상적으로 감별하는 것은 어렵다. 또한 담석증에 의한 통증은 담낭절제술후 호전되는데, 한 연구에 의하면,7 124명의 담낭절제술을 시행 받은 환자들에서 수술후 통증은 모두 소실된 반면 비특이적인 소화불량증은 수술후 2년후에도 48%에서 남아있어 담석증 외에도 다른 질환이 함께 있을 수 있다고 하였다. 따라서 전형적인 담도성 통증이 없이 증상이 애매모호한 경우에는 다른 소화기질환을 감별하는 것이 중요하고 병력을 좀 더 자세히 물어보아서 담석증에 의한 것인지를 감별해야할 것으로 생각된다.
	무증상 담석증의 자연 경과
	대개의 경우 담석이 형성되더라도 증상은 유발하지 않는데, 즉 60-80%의 담석증환자는 무증상이며 무증상 담석증 환자를 대상으로 관찰해보면 담석증에 의한 임상증상이나 병발증이 유발되는 빈도는 상당히 낮은 것을 확인 할 수 있다. 20세기 초반에는 'innocent gallstone was myth'라는 개념 하에 모든 담석은 증상을 일으킨다고 생각하고 증상의 유무에 관계없이 수술하였다. 그러나 1982년 Gracie와 Ransohoff9는 123명의 무증상담석증 환자를 24년간 추적 관찰한 연구에서 담석증에 의해 증상이나 합병증이 유발된 예는 18%였고 단지 3예에서만이 심한 합병증을 발생한 것을 보고하여 'innocent gallstone was not a myth'라고 주장하며 예방적 담낭절제술은 필요하지 않다고 주장하였다. 이후에도 비슷한 연구결과들이 발표되었는데, McSherry 등은 135명의 무증상 담석증 환자를 평균 46개월 관찰한 결과 10.4%에서만 증상이 발현되었으며 이들 환자중 외과적 수술을 받은 예는 7.4%, 추적기간 중 담도 질환에 의한 사망 예는 한 예도 없었다고 하였다. Friedman 등도 무증상담석증 환자에서 담도 동통이나 합병증이 유발될 수 있는 cumulative probability는 20년동안 41%이였다. 이들 각 연구자들의 성적을 종합하여 보면 무증상담석증환자가 증상을 발현하게 되는 빈도는 추적기한동안 매년 1-2%이며 첫증상으로 위험한 합병증이 병발 할 수 있는 빈도는 0.1%로 매우 드물다 하겠다. 다음은 최근의 연구 결과를 요약한 표이다(Table 1). Table 1. Natural History of Asymptomatic Cholelithiasis Author Number of Patients Biliary Symptoms Biliay Death 2 Yr 5 Yr Gracie and Ransohoff (1982) 123 7.2% 12.2% 0 Thistle et al (1984) 305 31% - 0 Mcsherry et al (1985) 135 - 11.9% 0 Friedman et al (1989) 123 - 18% 1(0.8%) cholangitis Sama et al (1991) 103 5.9% 15.9% 0 Attili et al (1995) 118 11.9% 17.0% 1(0.8%) cancer 한편 담석증의 역학적 연구결과에서 많은 담석증 환자들이 담낭석에 의한 증상을 전혀 경험하지 않은 경우가 많으며 이러한 무증상담석증은 시간이 경과되면서 증상을 유발할 위험은 매우 낮은 반면에 증상을 지닌 담석증은 지속적 또는 간헐적인 증상을 나타낸다. 이와 같이 담석증 환자중 왜 어떤 환자는 증상이 있고 어떤 환자는 증상이 없는지에 대해서는 연구가 미비한 실정이며, 특히 담석 특성과 담석질환의 자연경과와의 관련성은 아직 밝혀진 바가 없는 실정이다. Ros 등은 담도성 동통의 유발과 담석의 특성 및 담낭기능과의 연관관계를 연구한 결과에서 여성인 경우, 담석질환의 가족력이 있는 경우, 경구담낭조영술에서 담낭이 조영되지 않는 경우, 담석의 크기가 다양하면서 작은 경우, 그리고 다발성 담석의 경우에서 담도 동통의 빈도가 의미 있게 증가된다고 보고하였으나, 이탈리아의 연구에 의하면 담석의 갯수, 크기, 방사선 투과성 여부 등은 증상과는 무관하다고 알려져 있으며, 담낭관의 굵기나 담낭의 수측능, 또는 담낭점막의 염증과에 상관관계는 아직까지 확실하지 않아 이에 대한 연구가 필요하리라 생각된다.
	무증상 담석증의 치료
	무증상 담석증을 과거에는 빠르게 진행되어 합병증이 빈발할 수 있다는 염려와 아울러 증상이 전혀 없는 담석이 없다는 점, 수술에 따른 위험성이 매우 낮다는 점, 수술로써 담석증의 합병증을 염려할 필요가 없다는 점, 증상은 없어도 담낭에 다른 병변이 동반될 수 있다는 점, 담낭의 제거가 일상생활을 영위하는데 큰 영향을 미치지 않는다는 점을 들어 예방적 담낭절제술을 시행하여 왔다. 그러나 McSherry 등은 증상이 있는 556명의 담석증환자를 평균 68개월 추적 관찰한 연구에서 44%는 지속적인 증상으로 수술을 시행하였고 2예에서는 담도 질환과 관련되어 사망하였다고 하였다. 특히 추적관찰 중 증상의 변화를 보면 경한 증상 군에서는 1/2에서 증상의 악 화가 있었고 나머지 1/2에서는 증상의 변화가 없었으며, 중등도의 증상 군에서 1/2에서 증상변화가 없었고, 1/4는 증상의 약화, 1/4는 증상의 악화 소견을 보였다고 한다. 그리고 심한 증상 군에서는 대부분 6개월 이내에 외과적 수술을 받았으며 이를 제외한 예의 약 85%에서는 증상의 호전을 보였다고 보고하였다. 이들의 결과로 미루어 볼 때 담석증상이 있는 경우에도 중증의 합병증을 병발하기전에 치료법을 시도하 수 있는 충분한 시간이 있기 때문에 무증상 담석환자에서 단순히 합병증의 예방목적으로 예방적 담낭제거술을 시행하는 것은 불필요하며 관찰요법이 중요하다 하겠다. 그러나 전술한 바와 같이 지금까지의 연구결과에 의하면 무증상 담석증은 증상발현율이 낮고 심각한 합병증의 발생빈도도 낮기 때문에 예방차원에서의 치료는 인정받지 못하고 있다. 또한 과거에는 무증상담석증환자에서 수술적 치료는 아니더라도 UDCA나 CDCA같은 경구용해제, ESWL, 담도경을 이용한 쇄석술, MTBE등과 같은 직접용해제를 담낭에 주입하는 법 등이 산발적으로 이용되었으나 이러한 치료들도 무증상담석증에서는 인정받지 못하고 있으며 더욱이 복강경적 담낭절제술이 보편화된 요즈음은 증상이 생겨도 대부분 수술적 치료를 시행하기 때문에 이러한 비수술적치료법의 역할은 매우 축소되었다. 한편 무증상 담석증환자에서 예방적 담낭절제술 또는 관찰치료의 결정에 있어 위험도를 비교한 흥미 있는 연구가 있는데,이 연구결과들은 수술적 치료가 고령인 환자에서는 생존기간에는 부정적인 반면, 젊은 연령에서는 생존기간의 이득이 있다고 하였다. 즉 고령인 환자에서는 수술에 따른 위험도가 있고 반면에 젊은 연령에서는 앞으로 담석에 의한 증상이 생길 가능성이 고령인 환자에 비해 높기 때문에 수술적 치료가 이득이 있다고 하였다. 그러나 이들 연구는 산술적인 계산에 의한 것으로 예방적 담낭절제술을 적응증을 정당화할 수 없을 것으로 생각된다(Table 2). Table2.Decision Analyses Comparing Prophylactic Cholecystectomy with Expectant Management ? ? Change in Life Expectancy(Days) Young(25-30Yrs) Elderly(70-75Yrs) Male Female Male Female Kottke et al(1984) +160 d +168 d -47 d -18 d Randohoff and Gracie (1993) ? ? ? ? Base case +9 +18 -28 -21 Revised case+ +27 +34 -13 -4 +Increases in life expectancy in the surgical groups are recorded as (+) days. +Calculated using increased rates for risks of biliary pain, complications, and cancer. 그러나 다음과 같은 경우에는 예방적 담낭절제술이 인정받고 있다. 즉 담낭벽이 석회화된 석회화 담낭(porcelain gallbladder)의 경우 약 1/3에서 담낭암의 발생이 보고되어 있어 이는 예방적 담낭절제술의 절대적 적응증이 될 수 있다 하겠다. 그리고 아이들에서의 담석증, 총담관 담석을 동반한 담낭 담석, 담낭암에 대한 과도한 불안, Sickle cell질환이 있는 경우에서는 무증상의 담석증이라도 담낭 절제술의 상대적 적응증이 된다.   담석환자에서 담낭암의 빈도가 4-5%이며, 담석의 크기가 3 cm 이상인 경우 10배 이상의 담낭암의 발생위험도가 증가된다는 보고가 있으며, 따라서 담석과 담낭암의 연관성에 대한 충분한 근거가 없기는 하나 3 cm 이상의 거대 담석의 경우는 예방적 담낭절제술을 권유할 만하다 하겠다. 또한 미국, 영국, 캐나다 등의 역학조사에 따르면 담낭절제술의 수가 증가함에 따라 담낭암으로 인한 사망률이 줄었다는 보고가 있으나, 이에 반대되는 보고도 있어 이에 대한 다기관 공동조사 연구도 흥미로울 것으로 생각된다. 또한 실제 임상에서도 담석증으로 진단 받은 후 담석증에 대한 생각으로 신경성 증상이 생기거나 또는 증상이 없어도 수술적 치료를 요구하는 환자들을 간혹 보게 되는데 이 경우에도 담낭절제술을 고려할 만한데 그 이유는 과거와 달리 복강경 시술이 가능하기 때문이다. 복강경적 담낭절제술이 도입되면서 실제로 담낭절제술의 건수가 증가되었는데 New York Medicare의 보고23에 의하면 1990년에서 1993년사이에 28%의 증가를 보였다고 한다. 이는담석증의 유병율 증가보다는 담낭절제술 적응증의 확대와 또한 이 시술의 안정성 때문으로 생각된다. 결국 무증상 담석증에서의 치료원칙은 정기적인 관찰이며, 환자에게는 발생할 수 있는 담석증의 증상에 대한 자세한 설명이 필요하다 하겠다. 또한 우리 나라에서도 복강경적 담낭절제술의 증가에 따른 적응증에 대한 광범위한 논의가 필요하며 이에 대한 비용-효과적인 측면에서의 전향적인 연구도 필요할 것으로 생각된다.
	당뇨환자에서 무증상 담석증의 자연경과 및 치료
	당뇨와 담낭질환과의 상관관계는 많은 연구에도 불구하고 아직까지 확실하지 않다. 당뇨환자에서는 담석에 의한 염증의 합병증과 심장질환의 병발가능성이 높기 때문에 과거에는 예방적 담낭절제술을 시행하였다. 그러나 역학적 조사에 따르면 무증상 담석은 당뇨의 유무에 관계없이 합병증이 생기는 빈도가 유사한 것으로 알려져 있다. 또한 증상이 생긴다하여도 담낭절제술을 시행할 경우 비당뇨군과 비슷한 결과를 보인다. 그러나 급성담낭염과 같은 합병증이 발생하면 초기의 연구들은 당뇨환자들의 예후가 나쁘다고 보고했으며 최근의 연구들도 그 정도는 심하지 않지만 여전히 비당뇨군에 비해 나쁜 결과를 보인다.(Table 3) Table 3. Recent Cohort Studies Comparing Outcomes of Operation for Acute Cholecystitis in Diabetics and Nondiabetics Author? Diabetics Nondiabetics ? No Cx* Mortality No Cx Mortality Hjortrup et al (1985) 224 20.5% - 224 20.5% - Sandler et al (1998) 126 24.6%? 7.9%? 855 12.5% 2.8% Ransohoff et al (1987) 46 - 7% 263 - 3.0% Hickman et al (1988) 72 38.9% 4.2% 72 20.8% 0 Landau et al (1992) 123 21% 1.6% 433 9% 1.3% * Cx; complications 1970,80년대에 여러 연구자에 의해 담도수술시 당뇨환자에서 비당뇨환자에 비해 합병증은 많으나 이는 당뇨자체보다는 당뇨에 의한 타장기의 합병증 존재여부가 합병증의 빈도를 증가시킨다고 하였다. Hickman 등도144예의 급성 담낭염환자에서 담낭절제술을 시행하였는데 당뇨군에서는 39%, 비당뇨군에서는 21%의 합병증이 있어 당뇨군에서 유의하게 높았다고 하였는데, 이러한 수술후 합병증은 주로 감염과 관련된 것들이었고 동반된 심장 및 신장질환도 합병증을 악화시켰다고 하였다. 결국 당뇨환자에서 예방적 담석수술의 필요성에 대해서는 아직까지도 논란의 여지가 있으나 무증상 담석증의 자연경과는 당뇨 유무에 관계없이 비슷하므로 비당뇨환자에서와 마찬가지로 예방적 담낭절제술이 권유되지는 않는다. 그러나 급성 담낭염과 같은 합병증이 생기면 수술후 합병증은 비당뇨군에 비해 높고, 또한 최근 복강경적 담낭절제술이 비교적 안전하게 시행되고 있으므로 고위험군의 무증상 담석이 동반된 당뇨환자에서는 예방적 복강경 시술을 고려해야 한다고 주장하는 학자도 있으며 이에 대해서는 추후 검토가 필요할 것으로 생각된다.
	장기이식환자에서의 무증상 담석증
	최근 들어 장기이식이 활발히 시행되고 있으며 이식 받는 환자에서 무증상 담석증의 치료에 대한 관심이 증가되고 있다. 무증상 담석증이 있는 신장 또는 췌장 이식환자에서 이식 전에 예방적 복강경적 담낭절제술을 시행한 경우 담관계의 합병증의 빈도가 줄었다고 보고하고 있다.또한 심장이식환자에서도 급성 담도 질환으로 응급수술을 한 경우 사망률의 증가를 보고하고 있어 예방적 담낭절제술의 타당성을 뒷받침하고 있으나 아직까지는 논란이 많으며 충분한 토의가 있어야할 것으로 생각된다.
결론
	담석증은 임상에서 흔히 접하는 질환으로 대개의 경우 무증상인 경우가 많으나 경미한 증상을 호소하는 경우 과연 담석증에 의한 것인지 세심한 병력 청취가 필요하며, 다른 소화기질환의 가능성도 염두에 두어야 할 것으로 생각된다. 무증상 담석증은 증상을 발현하게 되는 빈도와 첫 증상으로 위험한 합병증이 병발되는 빈도가 매우 드물기 때문에 단순히 합병증의 예방목적으로 예방적 담낭절제술을 시행하는 것은 불필요하고 추적 관찰요법이 필요하며 아울러 담석증으로 발생할 수 있는 증상들에 대한 교육도 필요하다 하겠다.   그러나 전술한 바와 같은 담낭암의 가능성이 있는 거대담석 또는 석회화 담낭은 증상이 없어도 담낭절제술을 권유하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 또한 당뇨환자에서도 무증상 담석의 경우 예방적 담낭절제술은 권유되지 않으나 각 환자에 따른 개인적인 고려가 필요할 것으로 생각된다. 한편 복강경적 담낭절제술이 보편화되어 담낭절제술이 증가되고 있는 현실에서 무증상 또는 경미한 증상의 담석증환자에서 담낭절제술의 적응증에 대한 외과의사와 함께 광범위한 토의도 필요하리라 생각된다.