인플루엔자 ( 계절 독감 ; Flu )

 

인플루엔자 ( Influenza ; Flu )

 

인플루엔자는 매년 겨울철에 유행하여 건강인에서는 업무상의 차질을 일으키고, 노인이나 만성질환자 등의 고위험군
에서는 이환율 및 사망률의 증가를 초래해 막대한 사회경제적 손실을 유발하는 질환이다. 또한, 인플루엔자는 항원변
이를 일으켜 면역력이 없는 인간집단에 대규모 유행을 일으킬 수 있기 때문에 국제적인 감시를 통한 대비가 필요한
공중보건학적으로 중요한 질병이다.

1. 원 인 : 인플루엔자 바이러스 (Influenza A, B, C) 2. 임상양상 - 잠복기는 1 ~ 4일 정도이며 평균 2일 정도이며, 전염력은 대체로 증상발현 1일 전부터 발병 후 약 5일 정도까지로 환자가 기침이나 재채기를 할 때 분비되는 호흡기 비말을 통해서 사람에서 사람으로 전파 - 38℃ 이상의 갑작스러운 발열, 두통, 근육통, 피로감 등의 전신증상과 인후통, 기침, 객담 등의 호흡기 증상을 보이며, 드물게 복통, 구토, 경련 등이 발생함 - 합병증 : 가장 흔한 합병증은 폐렴이며, 노년층이나 만성질환자 등에서 기저질환 악화와 합병증으로 사망할 수 있음 3. 진 단 - 임상적 진단이나 실험실 검사 4. 치 료 - 대증요법 - 인플루엔자 특이 항바이러스제제를 인플루엔자 합병증의 고위험군에 대하여 치료와 예방을 목적으로    투여할 수 있음 5. 예 방 [접종 대상 및 시기] < 우선접종 권장대상> - 폐 질환자, 심장 질환자 - 만성질환으로 사회복지시설 등 집단시설에서 치료, 요양, 수용 중인 사람 - 병원에 다닐 정도의 아래의 만성질환을 앓고 있는 사람 :    대사질환(당뇨병)자,신장질환자,만성간질환자, 악성 종양자 면역저하 환자,    아스피린 복용 중인 6개월~18세 소아, 혈색소병증(hemoglobinopathy) 환자 - 65세 이상의 노인 - 임신부 - 50~64세 인구 - 생후 6~23개월의 영아 및 소아 - 의료인, 환자 가족 - 사스·조류인플루엔자 대응기관 종사자 - 닭·오리농장 및 관련업계 종사자 < 접종 권장시기> - 매년 10월~12월 - 인플루엔자 유행 이전에 접종을 받는 것을 권장하며(가급적 인플루엔자 유행 2주전까지), 접종 권장    시기 이후나 인플루엔자 유행시기에도 고위험군은 예방접종 하는 것을 권장 [접종 용량 및 방법] - 9세 이상 소아 및 성인 : 매년 1회 0.5 mL를 근육주사 - 9세 미만 소아에서의 접종방법 (생후 6개월 미만 영아는 백신접종 금기) 구 분 과거 백신 접종력(1회 이상) 있음 없음 6개월 이상~3세미만 접종회수 : 1회 1회 접종량 : 0.25 mL 접종회수 : 2회(1개월 간격) 1회 접종량 : 0.25 mL 3세 이상~9세미만 접종회수 : 1회 1회 접종량 : 0.25 mL 접종회수 : 2회(1개월 간격) 1회 접종량 : 0.25 mL 6. 이상반응 - 국소반응 : 백신 접종 부위에 발적과 통증 등(15~20%) - 전신반응 : 발열, 근육통 등(1% 이하) - 계란 단백질에 의한 알레르기 반응이나 Guillain-Barre 증후군이 매우 드물게 나타날 수 있음

 

 

..... 상기의 내용은 [ 질병관리본부 ]의 '질병정보'에서 발췌한 내용 입니다.

 

 

 

 

인플루엔자   이창훈, 유철규 서울대학교 의과대학 내과학교실 호흡기내과학교실

1. 서론

인플루엔자는 인플루엔자 바이러스(influenza virus)에 의한 호흡기질환을 말한다. 인플루엔자 바이러스는 A, B, C 3가지가 있고 A와 B가 사람에서 병을 일으킨다. 이 가운데 A는 hemagglutinin 항원 (H) 16종류와 neuraminidase 항원 9종류의 조합에 따른 아형들로 다시 분류되고 아형의 변화(대변이, antigenic shift)에 따라 대유행을 일으켜 온 바이러스가 되겠다. 1918년 H1N1 대유행 이래 1957년 H2N2, 1968년 H3N2의 대유행이 있었으며 최근에는 H3N2와 H1N1이 계절 인플루엔자로 유행하는 아형이었다. 주지하다시피 가장 최근인 2009년에는 H1N1에 의한 대유행이 있었다. 이 글에서는 인플루엔자의 임상양상과 진단, 치료, 예방에 대해 논의해 보고자 한다.

2. 임상양상

인플루엔자는 감염된 사람으로부터 기침이나 재채기 등을 통해 다른 사람으로 호흡기 비말핵이 전파(respiratory droplet transmission)되어 감염이 일어나는 것으로 알려져 있다. 이때 호흡기 비말핵은 일반적으로 짧은 거리(6피트 이내 또는 약 2m 이내)에서 전파될 수 있다. 인플루엔자에 의한 공기 전파(airborne transmission)의 증거는 없지만 병원에서 비말핵(aerosol)을 만들 수 있는 시술(인공호흡기, 네뷸라이저, 기관지내시경, 흡인술 등)로 전파될 개연성은 있다. 인플루엔자는 1-4일 (평균 2일)의 잠복기를 거쳐 증상이 나타나며 한 환자에 이어 전파된 다른 환자가 증상이 나타날 때까지는 3-4일 정도 시간 간격이 있다고 알려져 있다. 감염된 성인은 5-10일간 바이러스를 전파할 수 있나 3-5일 이후에는 전염력은 크게 약화된다고 이해되고 있다. 면역력이 상대적으로 낮은 소아는 10일 이상 전염성이 있을 수 있다. 중증의 면역저하자도 수 주 ~ 수 개월 동안 바이러스를 전파할 수 있다. 인플루엔자는 갑자기 발생하는 전신 및 호흡기 증상을 특징으로 하며, 발열, 근육통, 두통, 피로감, 기침, 목아픔, 콧물이 나타날 수 있다.   미국 질병관리본부의 인플루엔자 유사 증상 (ILI, influenza-like illness)은 다음과 같은 기준으로 정의한다. -->  37.8°C 이상의 발열이 있으면서  기침 또는 목아픔이 있을 때.     또한 미국 질병관리본부는 2009년 대유행 때에 다음과 같은 기준을 만족할 경우에는 2009 인플루엔자 A (H1N1) 바이러스 감염이 의심되는 사람으로 정의하였다.   -->  발열, 기침, 두통이 있으면서  콧물, 관절통, 근육통, 목아픔, 흉통, 복통, 코막힘        가운데에서 1가지 이상의 증상이 있을 때.   하지만 2009 인플루엔자 A (H1N1) 연구에 따르면 감염자의 6-33%는 발열이 없었고 혈청학적 검사로 감염이 확인된 사람의 36%가 증상은 물론 전파할 수 있는 바이러스가 발견되지 않았다는 보고도 있다. 합병증이 없는 인플루엔자는 3-7일 이내에 회복되며 기침과 피로감은 2주 이상 지속될 수도 있다. 합병증으로는 폐렴과 인플루엔자로 인한 기저 심폐질환의 악화가 가능하며 중환자실 치료가 필요하거나 사망할 수도 있다. 2009 인플루엔자 A (H1N1) 대유행 때 한국에서는 약 250명의 사망자가 확인된 바 있다. 합병증으로 가장 중요한 것은 폐렴이다. 2009년 대유행 때 한국에서 인플루엔자에 의한 폐렴 환자를 분석한 바에 따르면, 모두 269명의 RT-PCR 확진 2009 인플루엔자 A (H1N1) 폐렴 환자 가운데 19명이 사망하였고 기존의 지역사회 폐렴의 사망 예측인자인 PSI score나 CURB-65 score의 항목들이 역시 사망의 위험인자로 나타났다. 인플루엔자와 관련된 폐렴은 인플루엔자 바이러스에 의한 일차 폐렴 외에도 세균성 폐렴과도 관련성이 있다. 2009 인플루엔자 A (H1N1) 대유행 때도 사망한 77명의 환자 가운데 29%에서 S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae 등에 의한 이차성 세균성 폐렴이 조직학적으로 확인되었다. 한국에서도 269명의 RT-PCR로 확진된 2009 인플루엔자 A (H1N1) 폐렴 환자들 중 103명에서 세균에 대한 검사를 시행하여 이중 31건에서 세균이 나왔으며 S. pneumoniae가 13건으로 가장 많고 S. aureus 12건, K. pneumoniae 6건이 동정되었다. 혈액투석을 받거나 괴사성 또는 공동을 만드는 폐렴이나 폐농양, 경험적 항생제에 잘 반응하지 않는 폐렴, 피부나 연부조직 감염증이 있었거나 감염증이 있던 환자와 접촉한 병력이 있는 경우 S. aureus에 의한 폐렴을 생각해볼 수 있겠다.

3. 진단   상술한 인플루엔자 유사 증상 등 임상적 진단기준은 다른 상기도 감염 등 호흡기질환과 중첩되는 사항이 많아 흔히 바이러스 검사법이 진단에 도움을 주기 위해 이용된다. 근래에 많이 쓰이는 검사법으로는 신속항원검사 (rapid antigen testing)이 있다. 이는 EIA (enzyme immunoassay)를 이용하여 15분 이내에 결과를 얻을 수 있는 장점이 있다. 그러나 어른의 경우 바이러스를 필요한 만큼 (103 plaque forming units) 얻기가 어려워 PCR과 비교하였을 때 민감도가 낮은 것이 단점으로 2009 H1N1에서는 민감도가 11-70% 수준으로 낮게 보고되었다. 또한 인플루엔자 A의 아형을 분류하지 못하는 문제도 있다. 2009년 대유행 때는 RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)이 높은 민감도와 특이도로 진단검사법으로 널리 쓰였다. 또한 혈청학적 검사법(serology)이 있다. 이는 4배 이상 IgG 상승으로 감염을 확인하는 것인데 이를 위해서는 수 주 이상의 시간이 필요하므로 급성 질환인 인플루엔자의 진단에 임상적으로 별 도움은 못 되고 다만 임상연구 등의 목적으로만 이용된다. 이 밖에 바이러스 배양법도 있으나 숙련된 검사자와 연구소 시설이 필요하여 임상 현장에서 널리 쓰이기는 어려운 실정이다. 이와 같은 바이러스 검사법을 시행하기 위해서는 환자에서 검체를 적절하게 얻는 것도 중요하다. 일반적으로 가장 바이러스 검출률이 높은 부위는 비인두 (nasopharynx)이며 구인두 (oropharyngeal, throat)에서 얻는 것은 상대적으로 검출률이 낮다. 비인두에서 흡인(aspirate)하여 검체를 얻는 것이 그 중에서도 검출률이 가장 높은 것으로 보고되고 있고 세척(wash)과 도말(swab)의 순으로 좋다고 알려져 있다.

4. 치료   다른 여러 지역사회 호흡기 바이러스들에 비해 인플루엔자는 그래도 효과적인 치료제가 있고 널리 쓰이고 있다. 먼저 admantanes 계열의 약물로 amantadine과 rimantadine이 있고 인플루엔자 A에서 효과가 알려져 있다. 그러나 이들 약물에 대한 내성 바이러스의 비율이 점차 늘더니 2005년 이후로는 거의 대부분의 바이러스가 내성을 보이게 되었고 이제는 더 이상 인플루엔자에 대한 항바이러스제로 추천되지 못하고 있다. 현재 가장 널리 쓰이고 있는 치료제는 neuraminidase inhibitors (NIs)로서 oseltamivir, zanamivir가 대표적이다. 경구용 oseltamivir와 흡입용 zanamivir는 많은 무작위 임상시험 결과 증상 지속기간을 경감시키는 것이 밝혀져 있다. 그러나, oseltamivir가 폐렴 등 합병증을 줄이는 효과는 근거가 제한적이다. 여러 연구들을 종합하면 항바이러스제를 48시간 이내 사용 시에 약 1일 정도 증상 기간이 감소하는 것으로 알려져 있다. 또한 1-3세 소아에서 이루어진 무작위 연구에 따르면 24시간 이내 투여 시 증상 기간을 3.5일 단축시킬 수 있었다는 보고도 있다. 그러나, 중증 환자에서는 48시간이 경과해도 투약을 고려해야 한다. 캐나다 온타리오에서 이루어진 전향적 연구는 인플루엔자로 입원한 평균 나이 77세 환자들을 대상으로 분석한 결과 항바이러스제를 투여한 군이 통계적으로 유의하지는 않았지만 15일 사망률이 낮은 경향을 보였다. (p=0.08) 그런데, 이 환자들 가운데 48시간 이내에 항바이러스제를 투여한 군은 29%에 불과하였다. 항바이러스제의 일반적인 치료기간은 5일이 기준이나 중증 환자는 치료기간 연장을 고려해야 한다. 참고로 조류 인플루엔자인 H5N1에서도 항바이러스제는 효과가 보고되었다. 12개 나라 308명의 H5N1 환자들의 레지스트리 자료를 분석한 결과, oseltamivir 치료군은 항바이러스제를 투여하지 않은 환자에 비해 생존율이 높았다. (53% vs 24%; p<0.001) 이 연구의 하위 그룹 분석(subgroup analysis)을 보면, 증상 발현 3-8일이 경과한 뒤에 oseltamivir를 투여한 군에서도 조사망률이 유의하게 높았다. NIs는 수용체 돌연변이에 따른 내성이 보고되어 왔는데 대표적인 것이 H274Y mutation으로 oseltamivir에서 중요한 내성기전이며 주로 influenza A H1N1 virus에서 주로 보고되었다. Oseltamivir 내성은 폐렴 발생 위험을 4배 높이는 등 합병증의 위험을 높인다는 메타분석 결과가 있기도 하다. Oseltamivir 투약 후에 어른은 1-4%, 소아는 5-6%(최대 16-18%)까지 내성이 생길 수 있으며, Kawai N 등의 연구에서는 2007-2008 시즌에는 H274Y 돌연변이가 44건 중 1건도 확인되지 않았으나 2008-2009 시즌에는 29건 중 29건 모두에서 확인되었다는 보고가 있는 등 2007년 이래 내성률이 높아졌다. 그러나, 2009 influenza A (H1N1) virus 대유행 후에는 H1N1의 절대 다수가 2009 influenza A (H1N1) virus로 구성되면서 oseltamivir 내성률도 크게 낮아졌다. 이번 2011-2012 시즌에는 oseltamivir 내성 influenza A virus는 소수에서만 보고되고 있으며, 이들 모두 zanamivir에 감수성이었다. Zanamivir는 H274Y 돌연변이 influenza virus 치료에서 oseltamivir보다 효과가 우수하며 influenza B 바이러스에서 oseltamivir 보다 치료 효과가 좋다고 알려져 있다. 정맥주사용 zanamivir가 효과를 보고한 바도 있다. Peramivir는 정맥주사제로 경구 및 흡입 투여가 불가능한 환자들에서 사용가능하고 한국에서도 승인이 되어 있다. Laminavir는 1회만 흡입하는 약품으로 임상시험에서 증상 호전까지 걸리는 시간이 oseltamivir에 비열등(non-inferior)한 것으로 알려졌다. 덧붙여서 한국에서 pH1N1으로 중환자실에 입원했던 245명에 대한 후향적 분석에서는 스테로이드 치료가 사망위험을 줄이지 못하고 오히려 증가시키는 경향을 보여주기도 하였다. (aOR in propensitiy score-matching analysis, 2.63; 95% CI, 1.43-4.82) 다른 나라에서 이루어진 연구들에서도 스테로이드는 pH1N1 폐렴에서 좋은 효과를 보여주지 못하였다.   5. 예방     인플루엔자 예방에서 가장 중요한 것은 예방접종이다. 실제 2009년 대유행 때 한국과 미국 모두 예방접종이 실시된 직후부터 드라마틱하게 감염자 수가 감소한 바가 있기도 하다. 하지만, 거의 1년 전에 유행할 바이러스주를 예상하여 시행되는 계절 독감 예방접종의 경우는 그 효과가 다소 떨어지는 것으로 알려져 있는데 최근에 Osterholm MT 등이 17개 무작위 임상시험을 메타분석한 결과에서도 18-64세 성인에서 3가 예방접종(TIV, trivalent influenza vaccine)의 효과(vaccine efficacy)는, 해마다 다소 차이를 보이기는 하지만, 59%(95% CI, 51-67%) 정도에 지나지 않는 것으로 평가되었다. 2011-2012 시즌 계절 독감 예방접종은 2010-2011 시즌과 동일한 바이러스주를 이용하였는데 조사 결과 작년보다 예방접종의 효과가 감소하고 있다는 보고가 있고 검출되는 바이러스주에도 변화가 있음이 알려졌다. 이에 따라 WHO에서는 2012-2013 시즌에는 예방접종 바이러스주를 조정하였다.(Table 1) Table 1. WHO-recommended influenza vaccine strains for TIV. 2011-2012 season 2012-2013 season A(H1N1) A/California/7/2009 (H1N1)-like virus A/California/7/2009 (H1N1)-like virus A(H3N2) A/Perth/16/2009 (H3N2)-like virus A/Victoria/361/2011 (H3N2)-like virus B B/Brisbane/60/2008-like virus B/Wisconsin/1/2010-like virus   <출처: http://www.who.int/influenza/vaccines/virus/recommendations/201202_recommendation.pdf>   NIs는 인플루엔자 치료뿐 아니라 예방에도 효과가 있다. Jefferson T 등의 메타분석에서 oseltamivir는 61%(RR, 0.39; 95% CI, 0.18-0.85)와 흡입용 zanamivir는 62%(RR, 0.38; 95% CI, 0.17-0.85) 인플루엔자 감염을 예방하는 효과가 있었다. 예방치료 기간은 노출 후 예방(postexposure prophylaxis)의 경우는 10일, 노출 전 예방(preexposure prophylaxis)는 최대 6주까지로 받아들여지고 있다.         전파차단을 위한 노력도 필요하다. 우선 마스크와 손씻기가 중요하다. 인플루엔자 유행철에 대학 기숙사생 1,437명을 대상으로 한 무작위 연구에서 마스크와 손씻기가 인플루엔자 발생을 줄이는 효과가 있었다. 그리고, 병원 간호사 446명를 대상으로 한 무작위 연구에 따르면 N95 마스크와 일반적인 수술용 마스크(surgical mask) 간에는 인플루엔자를 예방하는 효과에 차이가 없었다. 전술하였듯이 인플루엔자는 공기 전파보다는 호흡기 비말핵을 통한 전파가 주된 경로이기 때문으로 풀이된다.         6. 결론

이상에서 인플루엔자의 임상양상, 진단, 치료, 예방에 대해 정리해 보았다. 인플루엔자는 가장 흔한 호흡기 바이러스 감염질환으로 1918년 대유행 때는 당시 있었던 1차 세계대전으로 인한 사망자보다 더 많은 인명을 희생시킨 것으로 나타났을 만큼 중요한 인류 보건의 문제이다. 이에 따라 다른 호흡기 바이러스들에 비해 많은 연구와 치료제, 예방접종 등이 발전되어 왔고 관심 있게 다루어진 분야이다. 2009년 인플루엔자 A(H1N1) 대유행은 이러한 인류의 노력으로 비교적 성공적으로 조절이 되었다고 생각된다. 그러나 바이러스의 계속되는 변화에 대한 우리의 노력은 물론 앞으로도 계속되어야 할 것이다.   ------ 상기의 내용은 MDfaculty의 질병강좌에 실린 내용 입니다.